女子为治病切胃 保险公司以切胃系矫形美容术为由拒赔付 法院：应赔付医疗费(張女士矯形保險公司)

张女士诉称，2022年4月，张女士作为投保人和被保险人，在保险公司投保一份健康医疗保险，基本保险金额400万元，保险期间一年。
2023年2月，张女士因月经不调前往医院妇科门诊就诊，被诊断为多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗等疾病，门诊医生遂将其转至普外科治疗，其后，张女士被普外科医生诊断为代谢综合征。
为此，张女士在医院先后进行了子宫内膜息肉摘除术+诊刮术，袖状胃切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。
出院后张女士向保险公司申请理赔未果，故诉至法院。

保险公司辩称，张女士系因肥胖、进行性体重增加入院治疗，袖状胃切除术是一种独立的减重手术，并非被保险人治疗其相应疾病合理且必须的手段。
根据保险条款约定，被保险人接受矫形、美容、变性手术及非意外伤害事故所致的整容手术等引起的保险事故，保险人不承担保险责任。

法院经审理认为，该案当事人争议焦点为张女士住院行袖状胃切除术是否属于保险条款责任免除部分规定的矫形、美容。
对此法院认为，张女士系因妇科疾病到医院妇科就诊，并同时被诊断出肥胖、高血压病2级，继而转至医院肥胖与代谢病中心就诊，并进而被诊断为代谢综合征、高血压病2级。
为此，张女士行腹腔镜下袖状胃切除术+腹腔镜下肠粘连松解术。
由此可以看出，袖状胃切除术系治疗张女士上述疾病的治疗手段之一，显然不能将其归为案涉保险条款约定的“矫形”“美容”，保险公司以袖状胃切除术属于保险条款约定的“矫形”“美容”为由拒绝赔付保险金，张女士要求保险公司依约支付保险金33758.84元的诉讼请求，具有事实及法律依据，法院予以支持。
法院最终作出上述判决。

宣判后，双方当事人均未上诉，该判决现已生效。

法官表示，判断一项医疗手段是否为矫形、美容术，不应仅从其客观上能够达到的效果考虑，而应当综合考虑患者接受该项治疗的目的、治疗结果、合理性等各方面因素。
该案中，客观上，袖状胃切除术确实可以达到减重的效果。
但综合病例可知，其接受袖状胃切除术的目的为治疗代谢综合征等疾病，且该治疗方案具有合理性，并非为了矫形、美容。
因此，保险公司以袖状胃切除术为矫形、美容术为由拒赔，缺乏事实及法律依据，故要求保险公司依约承担理赔责任的诉讼请求应予支持。

通讯员 刘雨

文/北京青年报 戴幼卿

编辑/倪家宁