医保飞行检查之——齿科专项检查(拔除阻生牙醫保)

一、背景

部分城市已将牙周检查和治疗、牙体牙髓检查和治疗、口腔综合检查、口腔一般治疗、口腔颌面外科治疗、口腔颌面功能检查、黏膜治疗等口腔科基本诊疗项目纳入医保报销，已能满足参保人员口腔基本诊疗需求；未纳入医保报销范围的多为种植类、正畸类、矫正类、美白类等治疗；医保内与医保外项目之间存在串换收费

二、常见的齿科违规行为

（1）资质不符

《卫生部关于修订口腔类别医师执业范围的通知》对口腔类别医师执业范围修订为“ 1. 口腔专业、2. 口腔麻醉 专业、3. 口腔病理专业、4. 口腔影像专业、5. 省级以上卫生行政部门规定的其他专业”。
因此，全科医生不能执业口腔科。

（2）虚记费用

例：补牙多收费，同一牙位同时收取两种补牙费用属于多收费

例：拔牙多收费，拔1颗牙收取3种拔牙术费用，同时收取半牙拔牙术、骨融合牙拔牙术和萌出阻生牙拔牙术3种拔牙术术

（3）重复收费

例：洁治指超声洁治或手工洁治，含牙面光洁术、牙龈保护剂塞治

例：阻生牙拔除术含牙龈翻瓣

例：根面平整术医保内涵为消毒， 局麻下用专用手工龈下刮治器去除残留的龈下菌斑、细小牙 石、表层病变牙骨质及牙周袋 内壁肉芽组织，平整根面，牙周袋冲洗、上药。
根面平整术内涵中包含了龈下刮治，个别医院根面平整术与龈下刮治同收属于重复收费。

例：牙髓失活医保内涵规定包括开髓，个别医院收取牙髓失活术的同时重复收取开髓费用，属于重复收费。

例：根管一次疗程=根管测量+根管预 备+根管扩大+根管预备加收”。
即开具根管一次疗程的费用后， 就不能开根管测量+根管预备+根管扩大+根管预备加收。
个别医院进行根管一次疗程治疗的同时收取根管预备、根管扩大、根管测量费用，属于重复收费。

例：简单充填术包括抛光

（4）不合理收费

例：“楔状缺损”指牙颈部楔 形缺损（单面），通常缺损面积不大， 检查发现，患者诊断“牙齿楔状缺损”，收取“光固复合树脂：后牙大面积缺损”

例：牙面光洁术医保内涵规定含抛光、喷砂材料。
[适]使用树脂材料根管充填后磨光。
部分医疗机构收取牙面光洁术28颗，无补牙收费及门诊记录，疑似洗牙

例：诊断为:残根，收取半牙拔除术, 半牙拔除术医保内涵规定指因修复需要而拔除个牙根的牙齿。
麻醉，使用外科专用切割钻切割牙齿，分根拔除牙根，止血，伤口处理。
医院使用拔牙直接拔除残根，对半牙拔除术内涵理解有误

（5）串换收费

例：低价喷砂洁牙串换为高价无尘喷砂洁牙。

例：义齿加工串换为补牙。

例：实际补牙次数超过医院购买复合树脂充填材料可填充牙次数太多，可以判定为串换收费。

例：种植体植入手术与植体数量不匹配，种植体多，手术少。

例：神经阻滞麻醉数量比阻生牙拔除术数量多太多。

例：阻生牙拔除术、埋藏阻生牙拔除术数量过多，正常拔牙术应该比前两者多

例：分根术相对于阻生牙拔除术数量相差太多，复杂牙拔除和阻生牙拔除正常都会跟分根术一起。

（6）其他问题

拔牙、补牙、种植工具器械数量或是否具有资质（正规医疗渠道购买）。

大型设备许可证（三证）；拍片、消毒资质；护士、医生资质。

材料：采购订单（供货商有资质）、送货单、入库单、出库单。

寄工单（与加工单是否相匹配）、加工单（数量、名称）、对账单、入库、出库