医疗美容纳入医疗损害责任范畴(鑒定醫療損害)

医疗美容行为引发的纠纷属于医疗损害责任的范围；医疗机构在紧急情况下自行抢救生命垂危的患者不承担赔偿责任；医疗产品责任纠纷适用惩罚性赔偿……今天发布的《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》亮点纷呈。
最高人民法院研究室负责人接受《法制日报》采访,对这一司法解释进行了解读。

明确举证证明责任分配

《法制日报》:司法解释对医疗美容损害责任纠纷的法律适用是如何规定的?

最高法研究室负责人:审判实践中,因为美容问题引发的纠纷如何适用法律,尤其是对此类纠纷是否属于医疗损害责任纠纷的范畴争议较大。
在充分调研论证基础上,参考《医疗机构管理条例实施细则》《医疗美容服务管理办法》的相关规定,司法解释明确了医疗美容属于“诊疗活动”的范围,规定因医疗美容行为引发的纠纷应属于医疗损害责任的范围,应当适用医疗损害责任的规定。
司法解释还对医疗美容损害责任纠纷作了明确界定,以与生活美容类损害责任纠纷相区别。

《法制日报》:司法解释对医疗损害责任纠纷举证作了怎样的规定?

最高法研究室负责人:举证证明责任问题,是每个医疗损害责任纠纷必然要遇到的问题,明确举证责任分配规则,也是确定鉴定申请程序及后续责任承担规则的基础。
2002年施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》关于医疗损害责任纠纷中因果关系和过错要件适用举证责任倒置的做法,虽然缓和了患者举证责任,在一定时期内起到其应有作用,但在执行过程中也出现一些其他后果,无助于医学发展进步,不利于从根本上维护患者看病就医权利。

侵权责任法第54条明确规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
司法解释进一步明确了司法适用规则,即患者依据侵权责任法主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交医疗机构及其医务人员有过错、诊疗活动与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,法院应予准许；医疗机构主张不承担责任的,应当就侵权责任法规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。
对于医疗产品责任纠纷,规定了患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系证据,依法申请鉴定的,法院应予准许。

司法解释的上述规定,既遵循了侵权责任法确立的过错责任原则,又避免了因举证证明责任分配不当而导致双方实体权利义务显著失衡而激化医患矛盾,充分考虑到患者存在医学专业性不足、信息不对称等客观情况,对患者进行了适当的举证责任缓和。

细化鉴定人出庭作证程序

《法制日报》:司法解释对规范医疗损害鉴定程序作了哪些规定?

最高法研究室负责人:没有医疗损害鉴定,多数医疗损害责任纠纷案件的处理会非常困难,其重要性不言而喻。
但实践中存在鉴定程序不规范、鉴定意见公信力不足、鉴定人出庭难等问题,影响了案件的公正处理。
司法解释对医疗损害鉴定意见的采信、鉴定人出庭等问题作了规定,主要包括:

针对实践中鉴定人的资质要求不规范等问题,司法解释明确了鉴定人的确定,应当从具备相应鉴定能力、符合鉴定要求的专家中选择的基本要求。
法院应当根据案件具体情况对鉴定专家作必要审查,确保鉴定专家具备相应鉴定能力。

针对实践中鉴定人资质不符合要求、鉴定期限过长、鉴定意见书写不规范,甚至有的鉴定意见无法作为案件证据使用的问题,司法解释规定了当事人申请或者法院依职权委托鉴定的,应当有明确的鉴定内容和要求,对其中需要鉴定的专门性问题和鉴定要求的事项作了具体列举。

医疗损害责任纠纷案件中普遍存在原发疾病、个人体质及诊疗过错等共同作用导致损害发生的多因一果问题,实践中鉴定意见对于原因力的表述不一,影响了法院对鉴定意见的准确采信。
针对这一问题,司法解释对诊疗行为与患者自身疾病等其他造成患者损害的原因之间的原因力大小区分了6种情形予以规定,从而规范鉴定意见对原因力问题的写法,以便法院更准确地确定当事人之间的责任。

《法制日报》:司法解释对医疗损害鉴定意见的质证问题作了哪些规定?

最高法研究室负责人:司法解释主要从强化鉴定人出庭作证程序和明确适用专家辅助人制度两个方面作出规定。
鉴定人出庭作证难的问题在更加依赖鉴定意见的医疗损害责任纠纷案件中更加突出,为此,司法解释在明确规定鉴定意见的质证要求基础上,细化了医疗损害责任纠纷中鉴定人出庭作证的程序要求。
同时,为增强当事人对鉴定意见进行质证的能力,充分发挥庭审实质作用,司法解释对专家辅助人制度作了规定,突出强调专家辅助人须具有医学专门知识,明确了专家辅助人所提意见经过质证,可以作为认定事实的根据。

《法制日报》:司法解释对法院采信当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见是怎样规定的?

最高法研究室负责人:审判实践中,当事人自行委托鉴定的情形不在少数。
普遍认为,当事人一方自行委托鉴定存在明显的弊端,由此作出的鉴定意见往往仅会对委托鉴定的一方当事人有利,欠缺公正性。
调研中也有意见指出,自行委托鉴定对于诉前解决医疗纠纷具有一定的积极意义。
经过慎重考虑,司法解释适当提高了法院采信自行委托鉴定意见的门槛,规定一方当事人自行委托鉴定作出的医疗损害鉴定意见,在另一方当事人认可的情况下,法院可以对该鉴定意见予以采信。
同时,对于双方当事人共同自行委托鉴定的情形,基于当事人处分原则,对此应予准许,有利于通过诉前调解等方式化解矛盾。
如果一方当事人对双方共同委托而作出的鉴定意见不认可,应当提出明确的异议内容并予以质证；在该异议不成立的情况下,法院应当采信该鉴定意见。

紧急救助医疗机构不担责

《法制日报》:司法解释对紧急救治情形的法律适用是如何规定的?

最高法研究室负责人:侵权责任法第56条规定了紧急情况下医疗机构实施紧急医疗措施的内容,但实践中对于如何认识该条中“难以取得患者或者其近亲属同意”以及紧急救助情形下的责任承担问题分歧较大,亟需进一步明确。

司法解释对因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者近亲属意见的情形作出细化规定的基础上,本着鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急情况下积极施救的价值导向,规定对于抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应的医疗措施,患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的,法院不予支持。
同时,对于医疗机构怠于立即实施相应的医疗措施,导致患者受到损害的,司法解释也明确规定了医疗机构应当承担相应的赔偿责任。
这样不仅有利于指导实务操作,规范医疗机构行为,也有利于保障生命垂危等紧急情况下患者得到及时救治,维护其生命、健康权益。

《法制日报》:司法解释对医疗产品责任纠纷案件中适用惩罚性赔偿是如何规定的?

最高法研究室负责人:侵权责任法确立了惩罚性赔偿制度。
医疗产品事关广大人民群众生命健康,从某种意义上讲,缺陷医疗产品的危害较普通产品的危害更为严重。
在医疗产品责任纠纷中适用惩罚性赔偿,对于规范医疗领域存在的医疗产品市场不规范、制售假冒伪劣医疗产品屡禁不止等问题具有重要意义。
由于侵权责任法第47条并没有规定相应的惩罚性赔偿的标准,经过慎重考虑,司法解释参照消费者权益保护法第55条第二款的规定,明确规定医疗产品的生产者明知医疗产品存在缺陷仍然生产或者医疗产品的,销售者明知医疗产品存在缺陷仍然销售的,造成患者死亡或者健康严重损害,患者请求生产者或者销售者赔偿损失及所受损失两倍以下惩罚性赔偿的,法院应予支持。

（ 蔡长春 见习 董凡超 制图 孟绍群）