美容院详细皮肤分析咨询卡(附表格)(皮膚暗瘡美容院)
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姓名
出生年月日
婚姻
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地址
邮编
电话
职业
开卡日日期
每日户外时间
□低于4小时 □4.8小时 □ 8小时
运动种类
时间
□小时/天 □天/周
睡
眠
方
面
睡眠时间
□低于4小时 □4.8小时 □8小时 □超过8小时
时常夜
□是 □否 □偶尔
睡眠习惯
□早睡 □晚睡
睡眠状况
□好 □不好 □整晚做梦 □失眠
饮
食
方
面
刺激类
□茶 □咖啡 □辣椒 □烟 □酒 □油炸类
油脂类
□肥肉 □炸鸡 □淀粉 □类 □牛油点心
糖类
□糖果 □甜品类
海鲜
□喜欢 □不喜欢 □一般
蔬菜水果
□喜欢 □不喜欢
饮水
□多 □少 □一般
睡前有否饮水习惯
□有 □否
对那些食物会过敏
胃
肠
道
胃肠病
□是 □否
消脂
□佳 □不消化
排泄
□正常 □不正常 □偶尔正常
肝胆机能
□正常 □不正常
医
药
病
吏
是否有过皮肤病
□是 □否 (病名病因: )
你的皮肤病治疗方式
□搽药 □吃药
你平时常服药吗?
□是 □否 □偶尔(一般是吃:□西药 □中药 )
是否常用镇定济
□是 □否 □偶尔
是否常服维它命
□是 □否 □偶尔
有否皮肤过敏吏
□有 □无
内分泌
子宫机能
□正常 □不正常 □一般
生理期是否正常
□是 □否
情绪
□不稳定 □紧张 □激动 □兴奋 □低落 □安定
其它
美容院详细皮肤分析咨询卡(二)
皮
肤
分
析
眼下
□油 □中 □干 □混合 □敏感 □暗疮 □色斑
额头
□油 □中 □干 □混合 □敏感 □暗疮 □色斑
面额
□油 □中 □干 □混合 □敏感 □暗疮 □色斑
鼻周
□油 □中 □干 □混合 □敏感 □暗疮 □色斑
下巴
□油 □中 □干 □混合 □敏感 □暗疮 □色斑
皮肤厚度
□厚 □中等 □薄
皮肤水份
□适中 □差 □一般
皮肤健康状况
□正常 □异常 □一般 □偏黄
曾对护肤品过敏
□有(名称: ) □无
曾接受过换肤
□有(名称: ) □无
皮
肤
的
问
题
粉刺
□化妆品铅质阻塞 □脂肪污物阻塞 □体内毒素堆积
□皮脂分泌旺盛 □清洁保养不当 □辐射影响 □洗脸用品不当
面疮
□内分泌异常、荷尔蒙失调 □火气旺盛 □挤粉刺发炎
暗疮
□内分泌异常、荷尔蒙失调 □火气旺盛 □挤粉刺发炎
□过多的紫外线辐射
雀斑
□遗传 □内分泌失调 □保养品不适 □搽药霜引起
皮肤
黑斑
□内分泌失调 □怀孕引起 □化妆品使用不当 □换肤
□肝肾机能失调 □体内毒素堆积 □重金属中毒
老人斑
□皮肤老化 □新陈代谢不良
汗斑
□乳酸菌引起
毛孔粗大
□搽过量激素药物类引起 □遗传 □脂肪污物阻塞
□进食过度油脂性食物 □使用刺激性化妆品
凹洞
□挤面疮粉刺过度 □外伤 □药物灼伤
黑黄
色素
□夜失眠或睡眠不足 □化妆品清洁不当
□水银毒素堆积 □晒太阳过度 □欠缺维生素
皱纹
□皮肤生理机能衰退 □皮肤干燥 □滋润度差 □长期睡眠不足
□保养不当 □欠缺保养 □使用刺激性化妆品 □喷雾按摩错误
过敏
□使用不当化妆品过敏 □换肤后遗传 □天生性皮肤过敏
□食物过敏 □气候变化过敏
美容院详细皮肤分析咨询卡(三)
顾
客
皮
肤
性
质
建议顾客特别护理
顾客居家护理产品选择
顾
客
居
家
护
理
程
序
1、清洁
2、调理
3、针对性处理产品
4、日间
5、晚间
6、眼部
备
注
顾客签名
美容师签名