牙科医生讲义第十八讲：解读一种牙齿美容制作方法——贴面(貼面修復樹脂)

一、贴面的种类和适用范围

(一)贴面的种类

贴面根据材料分为瓷贴面(porcelain laminate veneer)和树脂贴面(resin laminate veneer)。
按照在口内或口外完成方式分为直接贴面和间接贴面。

直接贴面术通常是指用光固化复合树脂口内直接修复完成，在牙上直接塑形，分层固化，打磨外形，抛光表面，完成牙体缺损的修复。
直接贴面术简便，一次完成，光固化复合树脂直接贴面在口内直接覆膜成形，多用于较小的牙体缺损和个别牙。
受口内操作因素的影响，边缘密合性、表面光洁度和耐磨性都有一定的限度。

间接贴面修复术首先要制取牙体预备的印模，灌制模型，在模型上完成贴面修复体，再粘接于牙体上，完成牙体缺损的修复。
间接贴面种类较多，根据方法和材料的不同，可以分为烤瓷贴面、热压铸瓷贴面及树脂间接贴面等。
另一种间接瓷贴面修复是椅旁CAD／CAM瓷贴面修复，完成贴面的牙体预备后，采集牙体表面图像数据，用计算机作修复体外形设计，并进行修复体的精密机械加工，抛光表面，粘接，完成修复体。
间接贴面术在预备牙模型上制作，操作方便，可以充分修磨，贴面的质量高。
烤瓷贴面和热压铸瓷贴面是常用的间接贴面，而树脂间接贴面强度较烤瓷贴面低，目前已经很少使用。

CAD／CAM瓷贴面修复目前更多地受到设备的限制，由于价格昂贵，普及尚需时日。

(二)适应证

贴面主要用于：①牙体缺损，包括牙面小缺损、前牙切角缺损、大面积浅表缺损、颈部楔状缺损牙；②染色牙和变色牙，包括四环素染色牙、氟斑釉质牙、死髓变色牙、釉质发育不良牙；③牙体形态异常牙，如畸形牙、过小牙、移动尖牙替代缺失的侧切牙等；④牙体排列异常，如轻度的舌侧错位牙、扭转牙；另外如牙间隙增大，轻度的中线偏移等也是适应证。

因磨耗而变短的牙，当垂直距离重新恢复后，可以用贴面恢复牙冠的长度，但应该严格控制适应证。

(三)临床注意事项

上颌牙严重的唇向错位、严重舌向错位、上颌前突、牙唇面严重磨损无间隙、反牙合、牙间间隙过大、中线过度偏移、牙列拥挤排列不齐等，一般不宜选用贴面修复。

(一)检查、诊断

治疗开始前必须进行仔细的检查、诊断，并制订完整的治疗计划。

首先，了解患者的主诉、病史、年龄，对龋状况、牙周情况、咬合状态等需进行全面检查，并检查记录患者的肤色、牙冠色泽情况、唇线高度、微笑线等。
另外，患者的心理因素及对修复体的期望值等，与患者对最终修复效果的接受程度也是密切相关的，应引起注意。

口内术前照片、研究模等一般也是不可缺少的资料。
照片可以帮助进行术前、术后的对比，有利于患者对修复体的接受和认可；研究模在贴面制作过程中可以作形态修整时的参考。

检查、诊断结束后制订治疗计划，对治疗方法、治疗时间、修复范围、色调、形态、费用等相关问题要向患者作详细的解释与说明，并征得患者同意。

治疗计划决定后，可进行必要的治疗前处理，包括口腔洁治，龋的处理，牙髓、牙周治疗等。

(二)颜色的选择

贴面的色调效果，原则上是由贴面材料自身决定的，粘接剂的颜色对最后效果也可起到一定的微调作用。
颜色的选择对变色牙与非变色牙应有所不同。

1．非变色牙贴面修复前的颜色选择 在龋、旋转牙、短小牙、牙折等非变色牙前提下，可采用通常的比色方法，参照邻牙及对牙合牙的颜色等选色调。

2．变色牙贴面修复前的颜色选择

(1)对死髓牙等，变色牙仅限于需修复的个别牙时，仍按常规方法根据邻牙及对拾牙的颜色来选择色调。

(2)对于四环素牙等多个牙为变色牙，重度变色牙患者往往希望修复后的牙变得“又白又亮”，即使贴面颜色与邻接牙逐渐过渡也很难满足患者的要求，但如果在不太明亮的牙列上完成的贴面颜色过亮、过白，会显得很不自然。
因此，制订治疗计划时就必须要确定贴面的修复范围，同时，要根据患者的要求、年龄、皮肤颜色、着色程度等作出综合的判断。

这类变色牙修复时，基牙的颜色必须进行遮色。
着色的部位和程度等应该正确地传达给义齿制作人员，以便采用遮色材料进行修复。
另外，这类基牙的色调由牙本质引起者居多，基牙形成后变色程度会随之而增加，因此，基牙形成后牙的着色特点的表述，口内照片等最好能一并记录下来。

(三)贴面修复的基牙制备

1．牙的磨切量 为了使贴面能与牙形成牢固的粘接，也为了最大限度地防止继发龋、牙过敏等症状，牙体制备应尽可能止于牙釉质内，尽量少磨牙；但同时考虑到贴面的适合性、美观性和色调等因素，基牙的磨切量要能保证贴面一定的厚度。

考虑到中国人牙釉质的实际厚度，中切牙的牙釉质厚度约1mm以上，向牙颈部移行渐渐变薄，到达颈部约有0．5mm；侧切牙釉质整体厚度较中切牙薄0．1mm。
因此，基牙的磨切量应该考虑自然牙结构特征。

畸形牙牙体预备时，要根据畸形牙牙冠情况，在确保贴面的边缘厚度，防止外形过突，明确边缘线等前提下进行。

2．边缘位置设定 颈部边缘的位置要注意防止暴露颈部牙本质，要考虑到贴面修复后边缘与牙周组织的关系等因素，一般放置在乎齐龈缘或在龈缘以上较为理想，但在基牙严重变色的情况下，为了更好地恢复牙颈部的美观，可将边缘放在龈缘的稍下方。

邻接面的边缘通常放在邻接点的稍前方，保存牙原有的邻接关系，要保证贴面与牙的交界线从外面观察不到。
但在严重变色牙、邻面龋坏、牙间隙过大、旋转牙及短小牙等情况下，要用贴面来恢复邻接关系，这时贴面应超过邻接点终止于舌侧，并注意防止形成倒凹(图3—112)。

3．边缘的形态 边缘应形成光滑的浅凹形，刃状边缘位置不易确定，美观性和适合性难以保证，因而在间接贴面时很少采用。
另外，尖锐的线角易形成应力集中，也应加以避免。

4，切缘形态 根据咬合关系、美观要求，牙冠外形等决定切缘是否磨切(图3—113)。
由于切缘较薄，残余切缘牙体组织非常薄的情况较多，这种情况下，应磨切薄而锐利的切缘部分，用贴面材料加以恢复。
另外，从美观角度出发，磨除切缘用贴面恢复也可获得更好的切端透明度。

从强度和审美的角度出发，切缘应磨除1—1．5mm较为合适，另外，贴面厚度应遵从由颈部到切缘逐渐变厚的原则。

5．贴面修复的基牙形成过程 贴面修复时基牙制备原则上是在釉质范围内进行，但若磨切量较大，或患者恐惧心强的情况下，应给予麻醉，但此时应防止过度磨切牙体。
另外，如需将颈缘放在龈缘下时，基牙预备前应该用排龈线压排牙龈缘。

(1)引导沟的形成：用直径1mm的球形金刚砂车针在牙釉质切端、中央、颈部分别磨出0．7mm、0．5mm和0．3mm三条引导沟或称定深沟(图3—114)。
如果纵向形成引导沟，则必须按从切端到颈部逐步降低深度的原则进行磨切。
另外，引导沟形成时可少磨切一些牙体组织，这样在最终完成阶段就可以达到预期的基牙制备深度。
一些套装的烤瓷贴面牙体制备专用车针，有助于准确进行牙体预备。

(2)肩台的形成：用车针圆形末端进行，邻面和颈部肩台形成光滑的浅凹形外形(图3—115)。
如果颈部肩台设在龈下，最好压排牙龈后完成颈部肩台的制备。

(3)唇面的磨切：以引导沟为基准，从颈部到切端分两段预备(图3-116)。
要注意从颈部到切端贴面逐渐增厚的形态要求。

(4)完成：用粒度细的金刚砂车针修整牙磨切面，研磨的同时去除一些薄、锐的部分，修整凹凸不平的部分(图3—117)。

6．取模及记录咬合关系 取模之前，龈缘作排龈处理。
最好能用个别托盘和硅橡胶印模材料取模。
常规方法取牙列咬合关系记录。

7．暂时修复 贴面牙体制备通常仅限于牙釉质范围内，因此，一般情况下也可不做暂时保护。
但如果有部分牙本质暴露或有特别要求时，可采用在研究模上用白色自凝塑料制作暂时贴面，然后酸蚀唇面釉质的某几个点，并用充填用复合树脂粘接临时贴面，也可用光固化树脂口内直接成形。
制作暂时贴面的缺点是椅旁时间较长

直接贴面修复技术(山rect veneer technique)是采用光固化复合树脂口内直接塑形、固化、抛光，完成牙体修复的技术。
其优点是简便、灵活，一次完成，但由于口内操作受许多因素的影响，贴面的边缘外形和表面质地很难达到理想要求；口内直接固化树脂单体转化率一般较低而影响贴面质量；另外，椅旁操作时间过长也限制了其临床应用。
因此，直接贴面现多用于小范围、个别牙的修复，有时也用于一些临时性贴面修复。
直接贴面修复操作步骤包括：牙体处理、贴面成形和修形、抛光三个阶段。

(一)牙体处理

1．牙体预备 清洁、磨改釉质表面。
牙结构、排列正常或轻度四环素着色牙原则上只做表面磨光或表浅磨切，厚度一般不超过0．5mm。
附于牙体表面的牙垢、色渍等必须彻底清除。
釉质发育不全或继发龋及氟斑牙斑釉表层应磨除。
对中度以上龋坏缺损的牙本质暴露敏感区应垫底，牙龈炎症者应消炎后再修复。

2．酸蚀处理 在隔湿条件下，用小毛刷或小棉球蘸酸蚀剂涂敷牙体粘接面30秒左右氟斑牙可延长至1分钟，然后用蒸馏水或去离子水彻底冲洗约20秒，再用不含油分的温热空气干燥。
处理后的牙体粘接面呈无光泽的白垩色。

(二)贴面成形

1．涂粘接剂或遮色剂 涂层要薄而均匀(可用气枪吹匀吹薄)。
涂粘接剂可不进行光照固化或光照固化20秒，表面发粘层勿擦去。
涂遮色剂者光照固化40—60秒，若变色牙仍明显，可再涂一层遮色剂，重新光固化。
为使邻面隔开，可先用聚酯薄膜分离。

2．覆盖复合树脂 前牙复合树脂有多种颜色，可根据需要选用。
唇面应进行套色，覆盖时可用雕塑刀按需要取一小块较深色复合树脂，贴敷于牙颈部，用雕塑刀使复合树脂紧贴牙体组织，再修整外形，使复合树脂在冠颈缘自然光滑而不进入龈沟、不覆盖牙龈，向切端渐薄，形成斜面。
再取颜色较浅的复合树脂，从切缘向颈部覆盖，向颈部渐薄，使色泽从浅至深自然过渡。
表面可用细软小刷蘸牙科粘接剂轻轻刷匀刷光，然后进行光照固化(也可在颈部至切缘覆盖复合树脂成斜面后进行光固化20秒，再在切缘至颈部覆盖复合树脂完成修复后再光照40秒)，最后去除聚酯薄膜。
覆盖复合树脂也可采用聚酯成形薄壳，完成光照修复后去除。

(三)修形、抛光

间接贴面修复技术(indirectveneertechnique)主要采用陶瓷或硬质复合树脂类材料在模型上制作完成。
间接贴面的制作不受椅旁操作时间限制，故可在口外进行充分地修形、调改和磨光，其修复效果常常优于直接贴面。

(一)瓷贴面的制作与完成

瓷贴面(porcelain laminate veneer)可由铸造、粉浆涂塑及CAD／CAM三种方式完成，前者如Optec、Cerinate、IPS-Empress铸瓷贴面等，在制作时需要有特殊的铸瓷配套设备；椅旁CAD／CAM瓷贴面修复是在完成贴面的牙体预备后，采集牙体表面图像数据，用计算机作修复体外形设计，并进行修复体的精密机械加工，抛光表面，粘接，完成修复体。
粉浆涂塑法采用在耐火包埋料模型上直接涂瓷烧结的方法制作而成，只需常规烤瓷设备即可。

涂塑成形法制作瓷贴面：

1．模型的准备

(1)常规取模、灌注石膏模型。

(2)用硅橡胶印模材料翻制耐火包埋料印模，然后用专用耐火包埋料灌注模型。

(3)耐火包埋料模型的预烧：耐火模型干燥后，要先置于烤瓷炉内预烧结，以排除模型中的杂质和可燃物，防止在贴面烧结过程中对贴面产生污染。
一般预烧结温度要高于瓷烧结温度50—100℃，并根据材料要求保持足够的时间。

2．瓷贴面的烧结成形 耐火模型预烧结完成后，可开始筑瓷成形。
先将模型在蒸馏水中浸湿，然后用比色所选的瓷粉成形。

(1)遮色瓷的形成：根据变色牙的程度决定是否采用遮色层。
烤瓷贴面的颜色处理，一般有两种方法，一是用遮色瓷，另一种是用带遮色剂的粘接树脂进行粘接贴面。
如果使用遮色瓷，一般其厚度不超过0．1mm，然后置烤瓷炉内烧结。

(2)贴面的形成：按常规烤瓷制作方法分别成形颈瓷、体瓷和切瓷，并烧结成形。

3．瓷贴面的处理 瓷贴面烧结完成后要进行修形、试合和磨光、上釉。

(1)用笔式喷砂机去除贴面组织面上黏附的耐火包埋料。

(2)用碳化硅砂石轻轻打磨贴面外形，并在工作模上进行比试，检查外形和适合性。

(3)外形修改完成后细磨，抛光贴面表面并上釉，上釉时要防止釉料流入贴面的组织面而影响贴面的适合性。

(4)酸蚀贴面备用。
用2．5％—10％的氢氟酸溶液酸蚀贴面组织面2．5分钟，彻底冲洗、吹干后置于有海绵垫的盒内，准备临床粘接使用。

4．瓷贴面的粘接 患牙经酸蚀处理后，用粘接性树脂水门汀粘接完成。
不透明瓷贴面可采用化学固化或化学·光固化复合树脂进行粘接。
粘接前要在贴面的组织面上涂含有硅烷类化学偶联剂的结合剂，然后逐个粘接，先将粘接性树脂水门汀置于贴面的组织面一薄层，放置在牙面上后轻轻加压紧贴牙体，用细软毛刷去除挤出的复合树脂。
若用化学固化-光固化复合树脂或光固化复合树脂，应进行光照固化40～60秒。
然后，再度检查咬合关系，并进行必要的调拾。
最后仔细检查抛光贴面的颈缘，邻接及切缘等部位，不能形成悬突或不光滑的边缘。

(二)硬质树脂类贴面的制作与完成

硬质树脂类贴面的制作较瓷贴面简便，不需翻制耐火模型，只需在工作模型上进行成形、固化、修形、抛光即可完成。
这类贴面的固化方式以光固化为主。

1．模型准备 采用普通硬质石膏工作模即可，模型石膏表面可分别涂石膏硬化剂和模型分离剂，干燥后即可进行贴面制作。

2．光固化硬质树脂贴面的制作 选色、套色、雕塑贴面和涂硬化剂同上述。
将雕塑完成的贴面与模型一起置入氙气频闪灯光固化箱中，树脂贴面面向光源，光照固化3分钟(也可分层固化，颈层、体层各固化90秒，最后覆盖切层和涂硬化剂后光照固化3分钟)，取出冷却后置于水中浸湿模型，按上述方法取下贴面调改、磨光及抛光后备用。

3．硬质树脂贴面粘接 清洁牙表面，硬质树脂贴面组织面用笔式喷砂机喷砂或用磨光金刚砂牙钻轻轻打磨，以去除粘接面上的杂质。
然后在牙上试合，经清洗、干燥后，在组织面上覆盖一薄层粘接性复合树脂。
牙体粘接面酸蚀处理并涂一薄层牙科粘接剂，对于较重的着色牙加涂一层遮色剂并光照固化40—60秒。
将硬质树脂贴面覆盖于牙上，轻轻加压至紧贴，用细小毛刷去除挤出的树脂，光照固化40—60秒，然后进行边缘抛光并检查咬合关系和做必要的调拾。

1．贴面修复前，凡有龈炎者应予治愈后修复，否则将影响贴面龈边缘的密合性，修复后易出现边缘微漏，龈炎亦不易愈合。
复查中发现边缘着色者多因边缘微漏所致，轻微者可局部磨改后用复合树脂修补，严重者应予重新制作。

2．贴面修复牙间隙，应注意美观、协调，有的还可先行正畸后再进行修复。
对牙间隙不等者，可采取适当加宽近远中的方法，利用材料折光和视角差予以弥补，对明显的太大牙冠应增加其唇面突度并雕塑发育沟，对显得太小者则减小唇面突度。

3．除严格按照粘接技术各步骤的要求进行操作外，在完成复合树脂覆盖后，还要注意咬合关系。
检查正中牙合、侧牙合和前伸舌有无早接触，应尽量减轻牙合力，消除早接触。

4．个别修复体局部折裂者，应分析其原因，在消除折裂原因的基础上，将局部及周围复合树脂磨除一薄层(暴露釉质者应进行酸蚀处理)，涂牙科粘接剂，用复合树脂修复。