“老工伤”人员认定难题：工伤与疾病有无因果关系？(工傷工傷保險報銷)

左金英收集了大量的材料，但“老工伤”人员一直无法认定。

运煤途中遭遇车祸

退休后医疗费没着落

1980年4月11日，原济宁市公路运输总公司工人左金英在前往邹城市落陵煤矿运煤途中，与一辆违规行驶的大货车相撞。
事故现场，左金英外伤严重，而他驾驶的车辆当场报废。

送往落陵煤矿附近的一家医院紧急救治后，左金英的外伤进行了简易的缝合处理，可生命迹象仍然微弱，怀疑内伤严重。
后转院至济宁市第一人民医院进一步检查，主要诊断为外伤性肠穿孔，其它诊断为腹闭合性外伤、头皮裂伤、腹膜炎。

“因身体条件不好，1993年我从运输工人转为负责单位后勤工作，1995年经过济宁市劳动能力鉴定委员会确认为五级伤残，1996年正式退休。
”左金英说，1980年至1996年在职期间，因工伤产生的医疗费用一直由单位承担。
2003年自己工伤复发，此后产生的医疗费单位却不再给予报销。

“我退休后产生的医疗费用，都是由于工伤后遗症造成的，应由单位全部报销。
”2004年，左金英提出劳动仲裁，最终判定“以后凡因工伤复发发生的医疗费用，被告应按工伤医疗费报销规定报销。
”此外，左金英还要求单位支付16个月的伤残补助金，并报销1995至2002年的医疗费用。
但因缺乏依据，又超出仲裁时效，并未得到支持。

2005年，左金英上诉至济宁市市中区人民法院，法院判决由单位报销2003年、2004年的医疗费用6020。
5元，并驳回其以后凡因工伤复发所发生的医疗费用，均按工伤医疗费报销规定报销的请求。
至今，左金英仍在继续上诉。

疾病与工伤的关系

是报销医疗费的关键

“1995年，伤残待遇是参照《中华人民共和国劳动保险条例》及《实施细则》规定执行，当时并没有伤残补助费一说。
”原济宁市公路运输总公司经理郭延庆告诉，1995年鉴定工伤等级，是为了满足左金英提前病退的要求，才配合办理了相关工伤待遇的认定，当时的“工伤”并非现在意义上的“工伤”。

另外，原济宁市公路运输总公司为左金英缴纳足额五险一金，退休后享受医疗保险待遇，所发生的医疗费用已按医保政策予以报销，在没有证据证明其疾病与工伤有因果关系的前提下，单位不予报销。

郭延庆还表示，在经过多次法院判决后，左金英一直没能证明自己提出的医疗费用是否与工伤有因果关系。
相比之下，他们更愿意通过法律途径解决问题。

为了进一步证明，2016年，左金英向市人社局劳动能力鉴定科提出申请工伤与疾病因果关系鉴定，希望能将所患疾病与工商联系起来，以便今后住院治疗都按照工伤职工待遇进行报销。

单位提交“老工伤”申请

才有资格纳入工伤保险

“左金英工伤事故发生于1980年，1995年作出‘工伤伤残五级’，在法律范畴内他的情况并不适用于《企业职工工伤保险试行办法》、《工伤保险条例》以及《新工伤保险条例》的相关规定，只适用于《中华人民共和国劳动保险条例》。
”济宁市人力资源和社会保障局劳动能力鉴定科工作人员表示，根据文件规定，用人单位参加工伤保险前，因工伤事故形成的工伤人员，按照规定程序，首先应由单位提交“老工伤”人员确认申请和有关材料，确认为“老工伤”职工身份后，在进行劳动能力鉴定。

该工作人员介绍，在受理左金英提交的工伤与疾病因果关系鉴定申请时，单位并未提供工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、“老工伤”登记确认表等一系列鉴定所需材料，因材料不齐全无法进行申报鉴定。

“2004年至今，左金英多次住院并非全是由工伤复发导致的。
在多次法院判决中，确是因工伤复发所致产生的医疗费用已进行赔付。
”郭延庆表示，单位并不认可左金英“工伤”，因此不同意提交“老工伤”人员确认申请，将其纳入工伤保险统筹管理。

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“老工伤”人员纳入统筹 用人单位需缴纳风险备用金

目前左金英的“老工伤”认定还差单位的盖章。

“工伤保险属于一种只有用人单位承担费用的社会保险制度，如果劳动者在工作过程中发生意外造成人身损害的话，此时需要单位先申请进行工伤认定，之后才有可能获得相应的工伤保险赔偿。
而其中，往往会结合工伤鉴定的结果来确定应该享受怎样的工伤保险待遇。
”济宁市人力资源和社会保障局工伤保险科工作人员介绍。
根据规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的可以被认定为工伤。
经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。

“老工伤”人员是指用人单位（包括企事业单位、民间非盈利组织）参加工伤保险前，因工伤事故或患职业病形成的工伤人员和工亡人员供养亲属。
“工伤保险启动实施后，单位按规定参保并及时足额缴纳工伤保险费的，一次性缴纳风险备用金后，将‘老工伤’人员全部纳入工伤保险社会统筹。
”该工作人员说。
对于已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的工伤职工，从工伤保险基金按月支付生活护理费。
工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

根据《工伤保险条例》规定，应当由工伤保险基金承担的各项费用全部纳入“老工伤”人员的待遇项目，包括工伤医疗费、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金、辅助器具配置费等。
“老工伤”纳入工伤保险统筹管理后，由工伤保险经办机构根据单位提供的原始材料，对伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金进行核实后，可由单位自行负责发放，或将工伤职工纳入工伤保险统筹管理，由工伤保险经办机构负责发放。
（齐鲁·齐鲁壹点 褚思雨）

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来源:齐鲁

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