右美在医美麻醉非插管麻醉中的应用(麻醉患者插管)

镇静通常是指使用催眠类药物抑制中枢神经系统，去除患者焦虑、烦躁、平静情绪，使患者对语言、咳呛反射和一般刺激的反应减弱，但意识和对伤害性刺激的反应任然存在，同时可以维持一定程度的睡眠。
临床上常根据患者镇静深度，镇痛的需要复合应用小剂量的麻醉药或镇痛药。

非插管全麻就是不进行气管插管患者意识消失，但保留自主呼吸的全身麻醉，也可以理解为镇静的程度上消除患者意识（或者称之为镇静程度的进一步加深）。
这时患者呼吸反应迟钝或抑制，不能唤醒。

由此可见，非插管全麻事实上是介于镇静和插管全麻之间的一种状态。
它与插管全麻最主要的界定是后者意识消失，插管并使用了肌松药物。
它与镇静的界定应该是前者意识消失而后者意识没有消失。
非插管全麻是一项技术要求很高的操作过程，它既要求达到手术操作时患者神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制的全麻要求，同时又要求保留患者自主呼吸，对初学者有一定难度。
麻醉过深，会发生呼吸抑制，甚至消失，需要手工控制气道，保持呼吸通畅。
过浅时不仅患者躁动，影响手术操作，甚至手术无法进行。
因此，该方法对麻醉医生的技术要求和临床经验要求高。

麻醉医生不仅要根据手术治疗的需求、患者自身条件来决定是否可行非插管全麻，而且也要求实施此法的医生对各种麻醉药物的作用特点和患者的个体差异有丰富的经验和良好的掌控，优点是无呼吸道插管刺激和苏醒较快。
在实施非插管全麻时，麻醉医生都会备全插管器具，根据需要随时控制患者的气道和通气，保证患者生命安全。

对于存在下列情况应慎用或禁用此种麻醉方法

1、困难气道患者，如小下颌、肥胖、颈短粗、颈部肿物导致气管移位、颈部活动受限、声门高，张口度受限、大会厌等。

2、需要特殊手术体位的患者，如头颈屈曲位等。

3、没有按照要求禁食的患者，有肠梗阻、胃潴留病史的患者。

4、严重呼吸系统疾病者，如支气管炎，肺气肿等，另外，鉴于非插管全麻实施过程中可能出现患者呼吸抑制、暂停及呼吸道的梗阻，也可能出现患者胃反流、口腔及呼吸道分泌物过多导致气道梗阻。
上述两种情况如不及时处理，都有可能导致患者缺氧，甚至导致不可挽回的严重后果。

我们先简单介绍一下今天的主角：盐酸右美托咪定注射液盐酸。

右美托咪定注射液（后面简称：右美）作用于脑和脊髓的α2AR，抑制神经元放电，产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应作用。
右美有独特的镇静作用，临床传统的镇静剂主要是通过GABA受体产生镇静或麻醉作用。
这类药物，通过作用于GABA受体，促进氯离子内流，使细胞膜处于超极化，降低了细胞膜的兴奋性。
因此他们通过降低下丘脑和大脑皮层的神经元的兴奋性发挥镇静作用。
而右美托咪定是通过于睡眠和觉醒的中枢，也就是脑干的蓝斑，降低蓝斑兴奋性而产生镇静作用。
这种镇静作用与传统镇静剂最主要的不同在于可以产生拟自然状态下的睡眠，保持可唤醒的镇静。
蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓脊髓去甲肾上腺素能通路的起源其在伤害性神经递质的调控中，起重要作用。
右美作用于脑干蓝斑核内的a2AR，而产生镇静——催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）。

右美具有镇痛作用。
有证据表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的a2AAR及a2CAR均参与镇痛作用，许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能，能够减轻实验动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿荼酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关其他作用还包括止涎、抗寒战和利尿等。

术前与术中应用右美，可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度可以起到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射稳定患者血液动力学。
快速给予负荷剂量的1 μg/kg右美，直接激活血管平滑肌内的a2BAR产生血管收缩，可引起短暂的高血压，反射性地降低心率。
缓慢给予负荷量给药时间超过10 min可以减弱这种高血压反应。
其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用，血压和心率可发生中度下降。
右美发挥类似外周神经节阻滞剂的作用，进一步增强抗交感的效果，抗交感稳定循环系统。
最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。
注意：敲黑板了，是不是太枯燥？

没事我们还准备了秘制“三明治”和“鸡尾酒”，等下请大家品尝。
一台医美手术麻醉，是插管全麻好呢？还是静脉麻醉好？其实很好回答，“黄猫、黑猫，只要抓住老鼠就是好猫”。
笔者认为插管与否，只要能完全满足手术要求，患者快速康复，就是好的麻醉，没有最好，只有更好。
说完了麻醉注意事项，再来说术前检查，谈话签字和麻醉流程：

医美患者到门诊，由护士采集基本生命体征：血压、心率、体温、呼吸，再进行一些常规的术前检查。
外科医生跟患者做必要的沟通并确定手术方案，签署手术同意书。
麻醉医生跟患者沟通并制定麻醉方案，签署手术麻醉知情同意书。

常规的术前检查：

1、血、尿常规。

2、生化。

3、心电图、胸片。

4、凝血功能。

5、输血前检查（乙肝、梅毒、艾滋、丙肝）。

6、HCG。

和一般医院不同，求美者多是年轻人，身体健康，无任何并存疾病，上述检查多数完全正常，有任何异常都要仔细斟酌，保证患者绝对安全。

具体麻醉操作流程（患者体重50~70 kg，以腰腹/大腿环吸为例）。

患者入室：开放外周静脉→血压、脉搏氧、心电监护→术者设计画线后碘酊固定→俯卧位（胸垫，头圈，接上鼻导管吸氧3 L/min，头偏向一侧）上“三明治”：200 μg右美用50 ml注射器1 μg/kg泵入10 min（大约用量在50 μg）减量至10 ml/h维持→舒芬太尼10 μg入壶，另一通道泵丙泊酚2 mg/kg→术者进行手术区域消毒→完成铺消毒巾→患者入睡后，上“鸡尾酒”先给地米10 mg/氟哌利多2.5 mg入壶→观察患者反应→术者进行手术区域局麻（注射肿胀液）→待背面抽脂结束前十分钟，适量NSAIDS诺扬1 mg/特耐20 mg/酮咯酸30 mg/凯纷50 mg（有长期饮酒，消化道出血史，慎用）入壶→暂停泵→缝合完毕，叫醒患者自行翻身平卧→走泵→重复外科步骤，结束前鸡尾酒：胃复安＋昂丹司琼/雷莫司琼/托烷司琼，清醒轮椅或者步入观察室。

能靶控最好（如下图）对于有的门诊部只有单通道输注泵的，“三明治”是不是就吃不上了呢？不存在！
我们先给右美负荷量，100 ml生理盐水＋右美50 μg＋舒芬10 μg静滴10 min左右完成，和外科消毒铺巾时间相等。
单泵丙泊酚500 mg＋右美50 μg＋舒芬5 μg/瑞芬0.25 mg总量60 ml注射器15~25 ml/h，效果一如既往。
不管那种方案，口咽鼻咽和喉罩常备，简易呼吸器放目光所及之处。

来源：麻醉MedicalGroup

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