创伤小！胸外科开展首例腋下小切口单孔胸腔镜肺大疱切除术(氣胸自發性切口)

患者17岁，4月7日突感左侧胸闷，来院急查CT，提示“肺压缩范围达到80%”，即刻在局麻下行“左侧胸腔穿刺闭式引流术”。
胸外科主任胡健与科室医生集体查阅CT后，发现患者左肺尖处存在肺大疱，考虑气胸发作为肺大疱破裂所致。
由于青少年气胸易复发，且置管后仍有气体溢出，经与家属充分沟通，胸外科团队决定为其进行“单孔胸腔镜肺大疱切除术”。
手术历时35分钟，术后复查胸片，患侧肺复张可，术后第三天成功拔管，第四天顺利出院。

“传统胸腔镜手术多为三孔或两孔，近年来也有单孔，但切口一般在4cm左右。
考虑到患者年龄、疼痛耐受、体表疤痕等因素，在进行术前规划时，本着最小创伤切除病灶原则，团队决定使用单操作孔，小切口长约2cm。
同时，为减少术后体表疤痕的影响，操作孔最终被确定在腋下，该位置手术切口隐蔽，具有不易发觉，疼痛感低等优点。
”胸外科主任胡健介绍。

什么是自发性气胸

自发性气胸（Spontaneous Pneumothorax，SP）多发生于年轻、瘦弱的男性，是指在没有明显外因因素的情况下，肺实质或脏层胸膜出现破裂，导致空气从肺经脏层胸膜进入胸膜腔内引起胸膜腔积气，进而导致肺脏塌陷，并引起呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，严重时可危及生命。

自发性气胸的发作多与肺大疱破裂有关。
患者在生长发育过程中，肺泡生长速度过快，血管和间质生长缓慢，存在相对缺血区，导致该处出现缺血性损害。
再加上支气管、肺部感染等因素，导致肺泡壁破裂，肺泡之间相互融合，最后形成肺大疱。

相关研究显示，先天性肺大疱多见于青少年，特别是扁平胸者和瘦高体型者的发病率更高。
后天性肺大疱多见于患有细支气管炎的炎性病变人群，如肺气肿、肺结核、肺炎等疾病的人群和老年人群，男性的发病率高于女性。

自发性气胸的治疗方式

自发性气胸的治疗方式，根据肺压缩范围的大小，肺压缩在30%以内可选择吸氧等保守治疗，及时复查。
肺压缩大于30%的患者，存在留置胸管引流的指征，需在局麻下行“胸腔闭式引流术”治疗。

临床上自发性气胸行胸腔闭式引流术后持续漏气的病例较多，而选择保守治疗自发性气胸的患者复发率，有文献发布高达50%—80%，其原因与肺大疱破裂有关。
因此，切除肺大疱是手术治疗自发性气胸的首选方法。
随着腔镜技术的成熟和腔镜专用器械的不断改进以及外科快速康复概念的提出，胸腔镜下肺大疱切除术治疗自发性气胸已经取代传统的开胸肺大疱切除术，并成为标准术式。

目前，临床上采用胸腔镜治疗肺大疱的方式有三孔法、两孔法和单孔法。

三孔法及两孔法术中视野及操作空间开阔，可有效避免术中器械的相互干扰，被大多数的基层医院外科医生所接受，但其存在切口数量多、易出血且有不同肋间神经损伤等弊端，进而增加术后疼痛，影响患者的预后康复。

单孔法避免了多孔切口导致的组织损伤，有效减少术中出血量，降低术后疼痛感。
手术切口常规采用第四或第五肋间腋前线到腋中线之间，但经此切口路径，女性患者有乳腺组织分布，术中易损伤乳腺组织。
另外，该处胸壁切口术后疤痕仍然明显，影响伤口美观且加重部分患者的心理负担，使一部分患者，特别是年轻女性犹豫不决而延误治疗。

腋下小切口单孔胸腔镜肺大疱切除术的优势

1.切口隐蔽，瘢痕遗留较少，易被青少年、特别是年轻女性所接受；

2.腋窝下小切口因局部肌层较薄且切口避开了女性患者的乳腺组织，减少创口出血的机会；

3.通常肺大疱多分布于肺尖部，经腋窝小切口入路较常规切口手术路径更短，操作相对方便，有利于顺利切除肺大疱组织；

4.肺大疱引起的自发性气胸以青少年多见，未来还将面临升学体检，尤其是某些特殊专业的招生应聘、公务员体检等，对手术切口有更高的美容要求，该手术路径能更好地体现这一优势，对年轻患者的心理影响较小。

当然，并不是所有的肺大疱患者均可以选择腋下小切口入路，肺大疱的位置、复杂多发的肺大疱以及是否存在胸腔粘连，都是术前需要仔细考量的因素。