妇科腔镜手术 | 泌尿系统损伤(輸尿管膀胱損傷)

泌尿系统损伤是腹腔镜手术中最常见的并发症之一。

膀胱和输尿管在解剖上与女性生殖器官紧紧相邻，关系密切。
由于生殖器官的疾病，膀胱及输尿管可与病灶紧密粘连、移位甚至受侵犯。
客观上就存在膀胱、输尿管损伤的可能性。

A、在膀胱充盈状态下腹部穿刺或者进Trocar时损伤膀胱；

B、反复多次活动举宫器导致子宫前壁穿孔，使膀胱穿孔或发生裂伤；

C、由于腹腔镜手术常采取单级或双级电凝和电切，可能引起热损伤。
导致烧灼部位缺血坏死及膀胱、输尿管损伤，术中有时难于判断，可于术后10-14d出现泌尿瘘；

D、子宫内膜异位症患者盆腔粘连较重，在手术中分离粘连时易损伤输尿管。

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术中：

当术中发现管状的索状物被切断或伤及，或发现术野有较多渗液，应仔细寻找渗液的来源，辨认输尿管损伤。
如果确认输尿管被误扎或误夹，应立即解除；

若钳夹或缝扎时间短且损伤不明显时，可以将输尿管放置一段时间，观察输尿管蠕动情况，输尿管蠕动好，可不必加以处理。
如损伤明显且丧失蠕动功能时应酌情加以处理，轻者可以放置双“J”输尿管导管，重者可考虑切断后进行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。

术中如果发现输尿管切断或损伤严重者，若位置较高可行输尿管端端吻合术，吻合口处旁安放引流，同时于输尿管中放置双“J”输尿管导管，上端至肾盂下端置于膀胱内，术后2周通过膀胱镜取出导管。
若损伤位置较低，可行输尿管膀胱吻合术，同样安放双“J”输尿管导管，2周后通过膀胱镜取出导管。

术后：

根据患者全身情况及损伤部位、缺损范围、局部血运、感染与否等情况选择不同的治疗方法，对IVU无明梗阻，且逆行插管通畅，无畏寒、发热，漏尿不多者，可内置双“J”管引流喝抗感染保守治疗10-14d。
一旦发生输尿管扩张，应及时行输尿管膀胱再植术或其他处理以挽救肾功能。
对损伤严重者应果断切除损伤部位，做输尿管端端吻合或移植于膀胱并放置双“J”管4-6周。
对术后尿瘘较小的早期输尿管瘘可通过放置输尿管导管持续引流10-14d，有愈合可能。
大的瘘或双“J”置入困难、保守治疗无效时，予以输尿管支架或肾造瘘，术后3-6个月再行二期修复术。

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术中发现血尿或尿袋充气应怀疑膀胱全层损伤，经导尿管注亚甲蓝稀释液可明确诊断。

对于膀胱全层损伤亦可在腹腔镜下修补，使用2-0可吸收线连续缝合修补，缝合时需注意避开双侧输尿管开口，术后合理应用广谱抗生素预防感染，留置尿管持续开放2周，留置盆腔引流管，于术后第3日起隔日检测引流液肌酐、尿素氮指标，先拔除尿管，再复查引流液指标正常后方可拔除盆腔引流管。

如术后怀疑膀胱损伤，可行膀胱亚甲蓝灌注试验，并行CTU检查明确瘘口与输尿管开口的关系。
如果破口较小，可以长期留置双腔气囊导尿管，以期待瘘口自然愈合。
如果破口较大，需保守治疗3个月，待瘘口局部炎性反应基本消失后再行修补。
手术方式的选择要根据破口的位置、术者的经验和能力以及客观条件综合考虑，经阴道、经腹腔镜或经腹完成，以最小的创伤缓解症状是治疗原则。
术中要注意充分清理坏死组织，使用2-0可吸收线缝合后留置导尿管 7～10天。