大师级病例讨论：王晓军教授团队改进肉毒毒素颏肌注射方法(註射肌註毒素)

A型肉毒毒素在临床上已广泛地用于纠正动态皱纹和肌肉挛缩。
颏部“鹅卵石样畸形”是颏肌收缩引起的局部皮肤凹凸不平，颏肌严重紧张时，在静止状态亦可见到颏部轮廓呈扁平外观。
颏部肉毒毒素注射可以改善颏部“鹅卵石样畸形”并使颏部明显前翘，达到更美观的效果。
其常见的并发症包括闭唇困难和口角歪斜，可以通过在靠近中线、远离颏唇沟处进针，小剂量注射予以避免。
在本文中，作者展示了一例颏部异常隆起的少见并发症。

病例发布

一名26岁女性因“颏肌紧张”来我院就诊，并接受了4 U 肉毒毒素（BOTOX®，Allergan；浓度为40 U / mL）颏部注射， 每个注射点注射量为1 U。
在颏唇沟下方1 cm的进针点行深层注射，针尖贴近骨膜。
下颌缘上方1 cm的进针点行肌内注射。
注射后第二天，患者颏部的纹理得到明显缓解，但在做撅嘴的表情时，颏部会出现一个明显的异常隆起 。
超声显示，在撅嘴过程中，颏肌的上半部出现了低回声的肌肉鼓起，而下部则出现了代偿性的收缩增强，提示颏肌内张力失衡。

术者对过度活跃的深层颏肌纤维进行了 4 U 的补充注射。
术后三天，颏部异常隆起得到了明显的缓解，美学测量结果也获得了显著的改善，患者对效果感到满意。

注射位点示意图

术前、初次注射后和二次注射后的正侧位照片、超声结果和美学测量

颏肌是左右对称的圆锥形肌肉，起自下颌骨切牙窝的骨膜，止于颏部皮肤。
其收缩时能上提下唇和颏部皮肤。
在肉毒毒素颏肌注射过程中，为了减少对毗邻降下唇肌和降口角肌的影响，建议行小剂量注射，并使注射针头垂直于肌纤维。
但该注射方法可能会引起肉毒素扩散不均匀的问题，导致颏肌内部张力失衡。
根据超声检查的结果，本文患者在初次注射后，其颏肌浅层完全放松，而深层肌纤维仍保持良好的收缩功能。
在撅嘴过程中，松弛的上半部分浅层颏肌被代偿性收缩的深层肌纤维过度挤压，导致软组织明显隆起。
在补充注射后，深层颏肌肌力进一步削弱，颏部轮廓得到明显改善。

亚洲人群小颏畸形的发生率较高，颏肌紧张的状态也较为普遍，对此已有学者提出4点法颏肌注射。
根据本案例的分析，在对严重颏肌紧张的患者进行肉毒毒素注射时，笔者建议：（1）采用4点法注射；（2）在上方靠近颏唇沟的注射点应行深层注射，因为颏肌起自骨膜，肌纤维在深层更为密集；（3）在下方靠近下颌缘的注射点应从深层起边退针边注射， 以确保药液能同时作用于深层和浅层纤维。
（4）注射前，需要仔细检查颏肌的活动度和止点范围。

注射层次分析示意图

第一作者：俞楠泽 刘雨桐

通讯作者：王晓军

王晓军

医学博士，北京协和医院整形美容外科主任。
致力于美容外科、修复重建领域。
现任国家卫健委整形美容专业质控中心主任；卫健委海峡两岸医药卫生交流协会整形美容外科专家委员会主任委员。

俞楠泽

中共党员，国家援鄂抗疫医疗队队员。
北京协和医院整形外科主治医师。
北京协和医学院-哈佛大学医学院联合培养医学博士。

文章转自公众号：北京协和医美中心