共识赋能_生命乳初｜《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》在沪成功发布(共識重建乳房)

人间十月有幸事，名家聚沪飨学术。
由上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会共同主办，复旦大学附属肿瘤医院承办的第十四届上海乳房重建论坛于2022年10月26日-27日圆满召开。
本次论坛汇聚了国内外乳腺外科和整形外科的权威专家，共话乳房重建领域前沿与新进展，同时，也发布了最新的《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识（2022年版）》（以下简称新版共识）。

与时俱进，适时更新

（图片来源网络，侵删）

——新版共识正式发布

2018年，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）、中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会和上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会发起的《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识》（第一版）首次发布，涵盖了保乳整形、复发处理等9个临床热点问题，为国内医师提供指导和参考。
鉴于新的循证医学证据不断发展，迫切需要更新指南来指导临床实践。
因此，吴炅教授召集多学科专家，基于国内外最新证据，反复讨论，在《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识》（第一版）的基础上作出更新修订。
新版共识在本届论坛期间重磅发布，由复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授担任指南发布仪式的主持人。
他首先代表上海乳房重建论坛的组委会和主办方，向参与新版共识发布仪式的各位前辈、专家同道表示衷心感谢和热烈欢迎。
并请出此次更新共识的四位名誉评审和召集人为新版共识的发布仪式致辞。

图1. 杨犇龙教授主持新版共识发布仪式

复旦大学附属肿瘤医院沈镇宙教授出席会议并致辞。
他表示，外科治疗还是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。
随着乳腺癌综合治疗水平的提供和乳腺外科的发展，结合整形外科的理念和手段，在保证乳腺肿瘤安全的前提下，对患者乳房进行修整甚至美容手术成为乳腺外科治疗领域的重要发展方向。
本次共识的更新将对各医院乳房肿瘤整形以及乳房重建的临床水平提升起到重要指导作用。
借此感谢各位专家与同道对新版共识更新提供的指导与帮助，同时也希望大家能够将这份共识加以推广，提高中国乳房重建整体水平，造福更多患者。

图2. 沈镇宙教授教授发表致辞

辽宁省肿瘤医院张斌教授在线参加会议并致辞。
张教授表示，乳腺术后整形已经成为乳腺外科的重要部分。
目前全国各地的乳腺外科医生已经开展了这项工作。
由于它涉及到肿瘤治疗和乳房美观两个治疗领域，在CBCS的倡导下，集合了国内诸多协会，聚集国内肿瘤外科和整形外科知名专家，经过反复讨论，最终形成了符合中国国情和中国病人的乳腺肿瘤整形和重建的专家共识。
这一共识的发布对于一线外科医生非常实用，无疑对提高我国乳腺癌诊疗总体水平具有重大意义。

图3. 张斌教授发表致辞

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授在线参加会议并致辞。
邵教授表示，2018年首版共识围绕乳房重建的9个临床关键问题展开了讨论，更好地推动了我们国内乳腺癌患者手术后乳房重建的规范性，也积极推动了乳腺外科和其他学科尤其是整形外科之间的有序合作。
随着科技的发展、新材料和新理念的层出不穷，共识的进一步更新和修改显得尤为重要。
因此，CBCS在吴炅院长的领导下，召集了外科、整形、放疗、内科、病理等多学科专家，在2018年版的基础上共同商讨制定了新版共识，新增了腔镜乳房重建、胸肌前入房重建以及乳房重建的个案管理等内容，并根据第一版的内容的反馈做了较大的修改和更新。
相信本次更新会给各个阶层医院提高乳腺肿瘤整形及乳房重建的临床水平提供更多助力，为更多乳腺癌患者造福。

图4. 邵志敏教授发表致辞

重庆医科大学附属第一医院任国胜教授在线参加会议并致辞。
任教授表示，目前，我国乳房重建在乳腺外科领域起源于1997年，至今已发展25年。
从最初少数医院开展到现在的遍地开花，全国也有越来越多的乳腺专科医生同道在此治疗领域为患者提供优质服务。
在这种背景下，形成共识提高诊疗的规范性显得尤为重要。
在各位专家的共同努力下于2018年发布了《乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识》（第一版）；2022年在吴炅院长的带领下，又进行了共识的更新。
本次新版共识的发布，对乳房重建技术在全国乳腺重建规范化提升方面有着非常重大的积极意义。

图5. 任国胜教授发表致辞

新版共识更新的召集人，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授出席会议并致辞。
吴教授表示，在过去的半年里，全国各个学科同道们对共识的更新、编撰与讨论付出了艰辛努力和重大贡献。
新版共识发布后，也会采取多种推广形式进行共识宣讲，与从事乳腺肿瘤整形和乳房重建的医师同道们沟通和交流，提供乳房重建治疗领域的规范化诊疗，也期待和其他辅助治疗、后续康复等技术团队达成深入合作，以惠及更多乳腺癌患者。

图6. 吴炅教授发表致辞

随后，沈镇宙教授、张斌教授、邵志敏教授、任国胜教授和吴炅教授一起参与了共识发布的启动环节。
在隆重而热烈的气氛中，诸位专家们共同见证了新共识发布仪式的顺利进行。

图7. 启动发布仪式

新版共识新增了25位评审专家、7位编撰专家、9位中青年编撰秘书。
通过网络评审会（55位专家线上函审）和线上投票会（70位专家线上投票）进行共识要点和推荐级别的投票等多项工作环节。
针对同一临床问题，新版共识形式“不雷同”、内容“有特色”并且证据“更前沿”。
内容方面，新版共识在首版共识9项临床热点问题基础上新增了“腔镜乳房手术”和“肿瘤整形保乳与乳房重建的个案管理”两项临床热点问题。
对临床热点问题的章节名也进行了修订，将原有的“保留乳头乳晕的全乳切除”章节更名为“保守性全乳切除”，并做了大量内容补充及更新。
会上，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授与我们共同分享了新版共识中11个重要临床问题的共识要点。

肿瘤整形保乳已经成为一种重要的保乳手术方式，其肿瘤学安全性与传统保乳手术相似，但切缘阳性率、再次手术率和全乳切除率显著低于传统保乳手术，并且局部区域控制良好。
决策患者是否适合肿瘤整形保乳术时应考虑三个因素：切除腺体组织、肿瘤位置和腺体密度。
值得注意的是，规范化的病理切缘评估是保乳手术实施的关键。
肿瘤整形保乳技术主要有两种，容积移位和容积替代。
新版共识结合2021年《乳腺癌诊治指南与规范精要版》，通过形象化示例图示范了在不同象限的乳腺肿瘤，如何实施切口和肿瘤容积移位的手术技术。
同时，新版共识强调在手术过程中要放置金属标记夹以便更好地标识肿瘤的残腔。

图8. 肿瘤整形保乳——共识要点

对于保守性全乳切除术，新版共识指出，该手术适用于治疗性和预防性乳腺切除手术，能保留乳房美学相关的重要解剖结构，有助于提高即刻乳房重建手术的美观度和患者满意度。
包括保留乳头乳晕的全乳切除术（NSM）、保留皮肤的全乳切除术（SSM）以及缩减皮肤的全乳切除术（SRM）。
目前，多项新发布的大样本临床研究和国家登记项目均显示，这类手术的肿瘤安全性与常规全乳切除无显著差异。

图9. 保守性全乳切除——共识要点

在手术切口选择方面，尤其是NSM的切口选择，为了保护乳房和乳头乳晕复合体的血供，新版共识建议乳房下皱褶切口或外侧放射状切口，不主张乳晕旁切口。
对于乳腺皮肤囊袋的分离技术和实施过程中皮瓣的分离厚度、乳头内及后方大导管以及术前穿刺活检针道的处理，新版共识也提出建议和相关的循证医学证据。
对于乳头乳晕复合体（NAC）是否需要联合术中/术后放疗，目前暂无明确证据显示局部放疗可以降低NAC的局部复发风险。

自体皮瓣是乳房重建的主要方法之一，对于这部分内容，新版共识更强调相关团队培训以及医生的成长学习曲线。
自体皮瓣对放疗的耐受性可能要优于植入的乳房重建。
尽管手术相对复杂，患者需要一定的康复时间，但自体皮瓣手术并未显著延长术后开始化疗的时间。
即刻重建和无重建的病人相比，其远期生存无显著差异。
国内自体皮瓣乳房重建主要采用3种自体组织瓣技术，其3种手术时机（即刻、延期和延迟的即刻重建）各具优势，这些不同的重建时机需要结合患者意愿和肿瘤治疗相关情况来因地制宜、个体化实施。

图10. 自体皮瓣乳房重建——共识要点

随着自体重建技术的日渐成熟，相关并发症也越来越少。
术前放疗并不会显著增加自体皮瓣术后并发症的发生率，术前放疗在新辅助化疗完成后可以很安全的去实施后续的即刻自体皮瓣乳房重建，目前也正在开展国内多中心临床研究验证这一结论。
自体皮瓣的手术安全性和手术效率的管理也至关重要，新版共识强调相关围手术期的患者管理和监测，有利于优化手术方案，提高手术安全性和效率。

植入物重建是乳房重建的主要方法之一，可采用“扩张器-永久假体”（二步法）和即刻置入假体（一步法）完成。
稍后发布的国内多中心、随机、前瞻性临床研究costa比较一步法与两步法两种方式的差异；而既往文献显示，一步法的总体并发症和严重并发症高于两步法，且两步法的美容学效果更佳。
值得一提的是，胸肌前植入物联合补片乳房重建正在逐渐应用于临床实践，适合于乳房皮瓣具有一定厚度、血运良好的患者。
新版共识也强调了植入重建的安全性和相关高危因素。
尽管迄今为止中国大陆尚未见到乳房植入物相关间变形大细胞淋巴瘤的案例，新版共识也就此进行了讨论。
同时，新版共识还提出辅助放疗和植入重建相关并发症升高有关。

图11. 植入物乳房重建——共识要点

在植入物重建围手术期抗感染方面，新版共识建议在手术24小时之内预防性给予抗生素，但延长使用时间不能明确降低术后感染率。
植入物重建的总体并发症发生率低于自体组织重建，但其失败率更高。
这也表明，尽管植入物重建是一个相对简便、易学的技术，还是要重视其手术的规范和培训。

新版共识新增腔镜乳房手术。
腔镜乳房手术在国内越来越普及，小样本回顾性研究显示，腔镜乳房手术与传统开放手术的肿瘤安全性相似。
其适应症和禁忌症总体与开放手术相近，但存在皮肤、胸壁累及的病人以及淋巴结转移负荷较高的病人需要审慎考虑。
在技术方面包括建腔方式及其他技术要点，新版共识均提出了不同的手术步骤和注意事项。
少量小样本研究将机器人下乳房手术与常规NSM手术进行比较，可以发现二者并发症发生率相似，但并发症构成存在一定差异。
同时新版共识也强调，腔镜乳房手术存在一定的学习曲线，应该接受更严格规范的培训。

图12. 腔镜乳房手术——共识要点

脂肪移植已成为保乳术后延期修复和全乳切除术后乳房重建的主要辅助技术，新版共识对此共识要点更新内容有限，但是也提出了大家比较关心的安全性问题，不管是在保乳畸形的修整还是部分和全乳切除后乳房重建领域中，脂肪移植与非脂肪移植在肿瘤学安全性方面无明显差异。
脂肪移植可以用在肿瘤整形保乳和乳房重建多个领域和多个维度中。
同时，新版共识提出了脂肪移植技术需要遵循的六项基本原则，包括低负压抽吸，脂肪提纯，少量、多点、多层次注射，适量注射，多次移植以及联合应用其他技术。

图13. 脂肪移植技术——共识要点

关于乳房重建后的修整手术，新版共识提出，应该提前告知患者完整的手术方案和可能的修整方法，也要做好相关手术规划。
修整手术包括脂肪移植、下皱襞重建、NAC重建、瘢痕修整和对侧乳房的对称性手术等，必要时应联合多种修整手术技术有序实施，有助于改进医疗质量和患者满意度。
何种情况下可进行组合式的同时实施，何种情况下应与其他治疗方式有序衔接，新版共识也给出了答案。
并针对不同情况的乳房形状不良提出修整策略。

图14. 乳房重建后的修整手术——共识要点

乳腺癌患者的重建手术与其他综合治疗之间的有序衔接是新版共识遵循的重要要点。
新版共识强调，新辅助化疗确实会影响到即刻重建的选择，但新辅助/辅助化疗不会显著增加重建手术并发症，而辅助化疗可能会影响植入物重建术结局。
对于使用过一些特殊药物的患者，尤其是抗血管生成类靶向药物，在系统治疗后接受即刻乳房重建的手术安全性需要足够重视。

图15. 乳腺癌术后重建与综合治疗之间的关系——共识要点

新辅助放疗可能是一种新的趋势，目前正在开展研究进行探索。
但辅助放疗不管是对假体还是自体重建均产生了一定的负面影响，尤其是对假体重建的病人。
因此，很多学术大会的热点问题会探讨胸肌前假体重建是会否对术后放疗有更好的耐受性，是否可以调整放疗时序来优化最终即刻重建和自体乳房重建的有序衔接。

对于乳房重建后局部复发的诊断和处理，新版共识指出，重建手术不会延误复发病灶的诊断，局部复发多位于皮肤及皮下组织。
各类重建技术方式均未导致局部复发风险升高，并且复发灶多与原肿瘤相邻。
也进一步提示，在进行相关保守性全乳切除术时，要对肿瘤学安全性予以重视。
新版共识建议患者在重建术后接受专科随访，确保局部复发的及时诊断；针对不同局部复发情况合理选择治疗方式。
对于不同局部复发后的局部治疗和再次辅助治疗，新版共识也提出相关建议。

图16. 乳房重建术后肿瘤局部复发的诊断和处理——共识要点

不管是在临床实践还是在临床研究中，患者报告结局测量工具都越来越受到重视。
评估乳腺癌患者满意度和健康度，不仅可以了解患者的生活质量改变，还可以为以后临床医生协助患者选择并实施不同的重建术式提供指导参考。
新版共识提出，推荐使用经过信效度检验和授权的患者报告结局策略工具。
BREAST-Q问卷应用广泛、测量维度最全面、应用场景较精确，是目前乳腺外科领域最常用的患者报告结局测量工具。

图17. 患者满意度——共识要点

目前，国内已有中心引进了乳腺外科个案管理师，通过参与到术前、围手术期及术后管理，对临床工作和科研做出了重大贡献。
完整化的个案激励可实现患者就诊期、诊断其、治疗期和随访期的全程管理。
由于医生数量有限，因此，个案管理师需要有时间、有规划、有条理地为患者提供决策咨询，优化手术安全性以及更理想的康复治疗手段。
新版共识引进了个案管理师和相关工作标准及操作流程。

图18. 肿瘤整形保乳与乳房重建的个案管理——共识要点