代谢综合征拒赔频发_缩胃手术属于美容手术？人保健康何以败诉(原告手術理賠)

原告需要进行的手术为缩胃手术，而按照常人理解，人的体重不可能一下子增长至100多公斤，故原告实施手术时的体重在投保前就已存在，不符合保险合同为射幸合同的特征。

1.被告未向原告送达免赔的相关条款，也并未在保险合同中界定“美容条款”等免责条款概念。

2.原告所行的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”为病理切除手术，属于人身保险合同约定的赔付范围。
依据医院出具的门诊病历，医生初步诊断原告所患疾病为代谢综合征并建议其入院治疗。
同时，依据国家卫生健康委2019年12月出具的《国家卫生健康委关于印发常用临床医学名词（2019年版）的通知》，代谢综合征属于一种内分泌科疾病。
故原告遵照医生医嘱而接受的“腹腔镜垂直（袖状）胃切除术”是病历切除手术，而非人身保险合同责任免除条款所规定的美容、整形手术，应属于理赔范围。

3.对被告提出的原告因体重问题需要手术的事实发生于投保以前的主张不予采纳。
被告未在原告投保时向原告提示说明因体重问题导致的相关治疗属于保险合同免赔范围，且被告未提交证据证明原告因体重问题而需要手术的事实发生于投保之前，并未就其主张承担举证责任。

综上，法院判决被告人保公司赔付原告张俊保险金3.9万余元。

本文转自“理赔帮”公众号。

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