【4期专栏述评】急慢性创面的美容修复(創面修復美容)

急慢性创面的美容修复

刘 毅

解放军联勤保障部队第940医院全军烧伤整形外科中心

2004年，笔者在总结既往临床研究的基础上，提出“烧创伤创面美容修复”的理念，15年来，伴随着医学科学及其相关学科领域的蓬勃发展，新技术、新材料、新方法、新设备、新理念不断涌现，进一步对烧创伤创面美容修复进行了深入地临床研究与探索，极大地丰富和完善了烧创伤创面美容修复理念，一些陈旧的观念和原则被修正或打破，赋予其新的内涵，并将其应用范围不断拓展，不再仅仅局限于烧创伤创面，而是应用到各种急慢性创面的外科治疗，甚至皮肤良性与恶性肿瘤切除后的修复，均取得了非常满意的临床疗效。
据此，将“烧创伤创面的美容修复”扩展为“创面的美容修复”，并对原有定义进行了修正，修正后的定义为：在处理各种原因所致创面时，要遵照循证医学原则，充分采用医学美学的最新研究成果和整形美容外科新技术、新方法、新理念，按照组织损伤类型，在最大限度恢复其完整性和生理功能的基础上，辅以现代康复治疗技术，尽可能达到无或减少瘢痕增生、色素沉着、色素缺失，使修复部位外形达到或基本符合美学要求。
创面美容修复的核心是将创面修复、功能重建和外形恢复有机整合到一起，是创面修复的终极目标，适用于各种急慢性创面的修复。
本期特组织“急慢性创面的美容修复”专栏，以介绍国内在该领域的工作现状。

自动化和智能化是现代工农业生产的特征，为满足提高工作效率、减轻劳动强度的现实需要，各种创新性思维促成种类繁多的机械装置不断涌现。
这些新型设备的构造与操作流程五花八门，从而使一线从业人员很难熟练掌握，由此导致各种既往未曾出现的损伤类型。
徐承新等报告了1例由于操作中使用水泥灌浆泵不善，高压水泥浆高速喷出导致右侧腹股沟和右大腿腔隙性损伤，这种损伤的特点是伤口小，但存在较大的深部腔隙，而且高压水泥浆将肌肉损伤后凝固在肌肉断端起到止血作用，清创时若单纯考虑彻底清除异物，势必增加出血量。
因此，在适度清除异物后反复换药，逐步清除异物，并在条件允许的情况下辅以封闭负压治疗技术，为修复这种腔隙性创面奠定基础，最后以嵌合皮瓣中的肌瓣填塞创腔，皮瓣修复创面，取得了满意的修复效果。

随着我国人口老龄化和道路交通伤发生率的持续提高，压疮发生率也相应地增加，根据其临床特点，笔者将其分为窦道型、溃疡型和混合型，并提出了“全身支持，分型治疗，化整为零，反复清创，延迟修复”的20字治疗原则。
陈黎明等将传统的阔筋膜张肌肌皮瓣的设计改良为以阔筋膜张肌为蒂的岛状皮瓣，其在血供上和传统设计完全一致，改良后的皮瓣具有组织利用率高、皮瓣制备简单、损伤轻、手术时间短、供区多可直接缝合等优点，利用这种方式修复8例压疮，疗效良好，更重要的是避免了供区植皮封闭之弊。

对股前外侧皮瓣血供进行溯流求源的解剖学研究，发现旋股外侧动脉降支恒定发出肌皮动脉穿支和肌间隙皮（穿）支，是股前外侧皮瓣的主要轴心血管，由此提出股前外侧皮瓣。
临床应用30多年的实践表明，该皮瓣无论从血管解剖、皮瓣设计与切取、供区处理等诸多方面具有优势，从而成为整形外科应用最为广泛的皮瓣之一。
林樾等对采用25块游离股前外侧穿支（肌）皮瓣修复24例各种复杂创面患者的疗效和手术并发症进行了评估，认为应用游离股前外侧穿支（肌）皮瓣修复复杂创面效果良好，供区损伤小，针对血管危象等严重并发症，需做到早发现、早处理，手术是唯一有效治疗手段。
此外，为了了解采用腓肠内侧动脉穿支皮瓣修复面颊部恶性肿瘤切除术后皮肤软组织缺损的临床效果，赵聪颖等对患者术前、术后的心理状态、皮瓣修复效果与患者满意度进行了评估，结果显示：患者术后心理状态明显改善，皮瓣外观、质地良好，术区美观度、对称性和功能评分均优于术前，患者外观满意度达到87.5%。

皮下组织蒂推进皮瓣由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织构成，皮肤的血运由皮下组织蒂供应，该皮瓣由于因地制宜，设计灵活，损伤相对较小，美容修复效果良好，因此，是目前修复面部小面积皮肤软组织缺损时应用比较广泛的一种皮瓣。
根据缝合后的形状，邢新将之形象的命名为“风筝”皮瓣。
杨云等采用鼻背风筝皮瓣修复10例外伤导致的鼻尖缺损患者，其缺损范围最大1.7cm×2.1cm，术后3个月随访显示，皮瓣颜色、质地与周围皮肤一致，鼻尖结构恢复良好，鼻部外形较满意，基本达到美容修复的目的。

皮片和皮瓣供区的美容修复也是近些年来创面美容修复领域关注的热点问题之一。
皮片和皮瓣是创面修复的基本手段，无论是皮片切取还是皮瓣切取，都会对供区造成损伤，如果忽视了供区处理就会导致供区出现瘢痕增生、凹陷畸形、功能受限等一系列问题。
从创面美容修复的角度，不管创面的美容修复达到多理想的结果，如果忽视了实现创面美容修复所需要的基本材料-皮片或皮瓣供区的处理，使得供区出现了前述问题，那么这个手术也不是一个令人满意的手术。
鉴于此，供区的美容引起了广大同行的重视，孙超锋、王常印等分别采用大张刃厚皮覆盖中厚皮片供区，发现刃厚皮回植能显著缩短中厚皮供区创面愈合时间，减轻供区疼痛，预防瘢痕增生。

随着皮瓣外科与显微外科技术的不断进步，出现了皮瓣小型化、精细化、薄型化、微创化的发展趋势，使皮瓣供区美容成为可能。
徐承新、陈黎明等所采用的股前外侧嵌合皮瓣和改良的阔筋膜张肌肌皮瓣均实现了皮瓣供区直接缝合，避免了供区植皮之虞。
因此，以最小的供区代价实现创面的美容修复应该成为评价创面美容修复的一个指标。

总之，美容修复从一种理念，经过10多年的临床探索与实践，逐渐转变为修复重建外科领域中得到广泛应用的技术，使创面修复效果得到提升，成为修复各种急慢性创面的终极目标。
为了取得更好的修复效果，广大同仁仍需继续临床探索。

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