口腔病历书写规范_你都掌握了吗？（内附实用病历模板）(患者有無主訴)

病历书写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
因此，大家必须予以足够的重视。

今天，给大家整理了一些口腔病例书写的重要知识点，小本子快准备好吧！

01常规资料及病史

1姓名：

是每位患者的就诊身份。

2年龄：

青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。

3性别：

白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。

5民族：

是每位患者的就诊身份。
由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低等。

6职业和劳动条件：

有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。

7出生地、成长地：

某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。

8主诉：

患者的语言，简明扼要地记录。

主诉的三要素：包括患者的部位、主要症状和持续时间。

例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。

9现病史：

现病史的询问应围绕主诉的内容展开。

包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等。

例如：患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

10既往史：

既往史应将有关的重要部分记录下来。

例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。

11家族史：

家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。

12诊断：

把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。

13治疗计划：

根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。

14治疗过程记录 ：

包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用的药物及医嘱。

02口腔检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：

牙齿

（1）牙齿部位的记录符号：以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

（2）形态、数目、色泽及位置：注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）牙体情况： 有无缺损、龋坏，龋坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。
必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（4）修复情况： 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

（5）咬合关系： 记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（6）缺牙情况： 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。

牙龈

（1）形态、色泽及坚韧度： 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况： 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。

（3）牙石： 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（+），中等量 （++），大量（+++） （牙石多或面亦附有者）。

唇及黏膜

注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。

舌

注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

腭

注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。

涎腺及其导管

有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

淋巴结

注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。

面部检查

观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

颌骨

分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。

颞下颌关节

注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。
张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。

03X线及其他检查

1、X线检查的记录： 要清楚描述异常情况，位置、范围（mm×mm）、边界、形状、密度等。

阻生齿位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。

方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。

2、X线造影： 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。
急性炎症期禁忌造影。

3、CT及MRI检查： 对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。

04检验门诊患者

（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。

（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。
如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。

（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。

05其他注意事项

1、日期书写应按年-月-日顺序，用阿拉伯数字书写。

2、牙列记录格式有多种。
通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。

3、简化字应按国务院公布的《简化字总表》之规定。

4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

5、检查记录要有顺序：先主诉牙，后其他牙。
单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。

6、复诊的病历：主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。
检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。

7、温度测试结果判读

正常：热侧无异常。
无反应：热侧无反应。

敏感：热侧引起疼痛, 一过性。
疼痛：热侧引起疼痛,持续。

迟缓性疼痛：热侧引起疼痛, 迟缓性。

8、张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：

轻度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约2~3cm。

中度张口受限——上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约1~2cm。

重度张口受限——上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。

9、叩诊垂直叩诊----根尖周膜的炎症状况；侧方叩诊----根侧周膜的炎症状况

叩痛记录

叩痛(-)----正常(与对照牙相同)

叩痛(±)----不适

叩痛(+)----重叩轻痛

叩痛(++)----(+)～(+++)之间

叩痛(+++)----轻叩重痛

注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对照)

10、探针为文字性记录，探针无(+-)记录。

11、牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为Ⅰ度，颊舌向及近远中向松动为Ⅱ度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ⅲ度。

接下来，给大家简单分享口腔临床5类病历书写模板合集，希望对大家有所帮助！

✨ 慢性牙周炎

主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。

检查：右下1 2左下1 2排列不齐，牙石2度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下1 2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鉴别诊断：牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：

1. 进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。

3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4. 术后定期复查，维护疗效。

✨ 深龋

主诉：右下牙进食物常有嵌塞痛一周。

现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。

检查：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
鉴别诊断：

1. 可复性牙髓炎 主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。

2. 慢性闭锁性牙髓炎 自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：

常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

✨ 急性牙髓炎

主诉：左下牙后牙自发痛3 天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。

现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来 自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。

既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。

检查：左下6 邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。

诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：

1. 龈乳头炎 疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2. 三叉神经痛 它有板击点，很少有夜间发作。

3. 急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时 有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：

应急治疗 开髓引流 缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。

✨ 上颌牙列缺失

主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。

现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他无重大疾患史。

检查：下颌牙个别牙已缺失，其余轻度松动，牙根暴露。
上颌牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

诊断：上颌牙列缺失治疗计划：上颌半口活动修复。

✨ 牙震荡

主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。

现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。

既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。

检查：右上1 牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。
冷热诊反应迟钝，X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：右上1 牙震荡 。
治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。